Therapie - Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus



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DEFINITION, KLASSIFIKATION UND DIAGNOSTIK DES DIABETES MELLITUS

Definition

Diabetes mellitus ist der Sammelbegriff für heterogene Störungen des Stoffwechsels, deren Leitbefund die chronische Hyperglykämie ist. Ursache ist entweder eine gestörte Insulinsekretion oder eine gestörte Insulinwirkung oder auch beides.

Klassifikation

Typ 1 Diabetes
beta-Zellzerstörung, die zu einem absoluten Insulinmangel führt.

zumeist immunologisch vermittelt
der LADA (latent autoimmune diabetes in adults) wird dem Typ 1 Diabetes zugeordnet

Typ 2 Diabetes

kann sich erstrecken von einer vorwiegenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekretorischen Defekt mit Insulinresistenz.
ist häufig assoziiert mit anderen Problemen eines sogenannten metabolischen Syndroms

Andere spezifische Diabetes-Typen

Erkrankungen des exokrinen Pankreas z.B. Pankreatitis, zystische Fibrose, Hämochromatose
Endokrinopathien z.B. Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom medikamentös-chemisch induziert z.B. Glukokortikoide, Alpha-Interferon, Pentamidin
genetische Defekte der beta-Zell-Funktion z.B. MODY-Formen
genetische Defekte der Insulinwirkung
Andere genetische Syndrome, die mit einem Diabetes assoziiert sein können
Infektionen
seltene Formen eines autoimmunvermittelten Diabetes

Gestationsdiabetes

Erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung --> spezielle diagnostische Kriterien s.u.
Dies schließt ein:

Erstmanifestation eines Typ 1 Diabetes
Erstmanifestation eines Typ 2 Diabetes
Erstmanifestation anderer spezifischer Diabetes-Typen
präkonzeptionell manifester, aber nicht diagnostizierter Diabetes mellitus (Typ 2) - v.a. anzunehmen bei Glukosetoleranzstörung bereits im 1. Trimenon

Diagnosekriterien

Beachte:

Es dürfen nur qualitätsgesicherte Maßnahmen zum Einsatz kommen. Blutzuckermeßgeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle dürfen für diagnostische Zwecke nicht eingesetzt werden!
Bei Serumglukose ist wegen der invitro-Glykolyse mit der Möglichkeit falsch niedriger (nicht jedoch falsch hoher) Meßwerte zu rechnen. Serumproben zur Bestimmung klinisch-chemischer Parameter ohne Zusatz von Glykolysehemmstoffen dürfen daher zur Glukosebestimmung nicht verwandt werden!

für Diabetes mellitus

Klassische Symptome und ein Gelegenheits-Blutglukosewert von > 200 mg/dl (11,1 mmol/l); im venösen Plasma oder kapillären Vollblut

oder:

wiederholte Bestätigung einer Gelegenheits-Blutglukose > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) oder besser Bestätigung durch eine Nüchternblutglukose von > 110 mg/dl (6,1 mmol/l); im kapillären Vollblut bzw. > 126 mg/dl (7,0 mmol/l); im venösen Plasma

oder:

OGTT-2-h-Wert im venösen Plasma oder kapillären Vollblut > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

für abnormale Nüchternglukose

IFG (impaired fasting glucose, "abnorme Nüchternglukose") für den Bereich der Nüchterblutglukose von > 110 mg/dl (6,1 mmol/l) und < 126 mg/dl (7,0 mmol/l); im venösen Plasma oder > 100 mg/dl (5,6 mmol/l) und < 110 mg/dl (6,1 mmol/l); im kapillären Vollblut

für gestörte Glukosetoleranz

IGT (impaired glucose tolerance) für eine Blutglukose beim 2-h-Wert in der OGTT > 140 mg/dl (7,8 mmol/l); im venösen Plasma oder im kapillären Vollblut bei einem Nüchternwert unterhalb der diagnostischen Kriterien für einen Diabetes mellitus

für Gestationsdiabetes

Bezüglich des diagnostischen Vorgehens und der diagnostischen Kriterien wird auf die Vollversion der Leitlinien der DDG "Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus" verwiesen

Zur Erleichterung des Screenings auf Diabetes mellitus können einfache Fragebogen benützt werden, die entweder das Risiko für einen Diabetes oder einen Screening-Score zur Selbsteinschätzung des Diabetes mellitus wiedergeben.

Screening auf Diabetes mellitus

Eine Bestimmung der Nüchternglukose sollte bei allen Personen, die 45 Jahre oder älter sind, durchgeführt werden. Bei Normalbefunden sollte eine Wiederholung nach drei Jahren erfolgen.

Screening bei Vorliegen von Risikofaktoren:
Eine Nüchternglukosebestimmung sollte unabhängig vom Lebensalter und in kürzeren Intervallen durchgeführt werden bei:
- Diabetes mellitus Typ 2 bei erstgradig Verwandten
- Übergewicht und körperlicher Inaktivität
- arterieller Hypertonie (Blutdruck > 140/90 mmHg)
- Dyslipoproteinämie mit HDL-Cholesterin < 35 mg/dl (0,9 mmol/l) und / oder Triglyzeride > 250 mg/dl (2,85 mmol/l)
- nach Gestationsdiabetes oder nach Geburt eines Kindes mit Geburtsgewicht > 4000 g
- früherer Nachweis einer gestörten Glukosetoleranz (IGT) oder einer abnormen Nüchternglukose (IFG)
- makrovaskulären Erkrankungen
- Albuminurie

HbA_1c oder Fruktosamin sind zum Screening auf Diabetes oder eine gestörte Glukosetoleranz nicht geeignet!

Oraler Glukosetoleranztest

Indikationen

Je mehr Risikofaktoren vorliegen und je älter ein Patient ist, umso eher ist zur Erfassung einer Glukosestoffwechselstörung auch bei normaler Nüchternglukose ein OGTT zu empfehlen.
Beim Nachweis einer gestörten Nüchternglukose (Plasmaglukose 100 – 125 mg/dl [5,6 bis 7,0 mmol/l])

Durchführung des 75 g OGTT oraler Glukosetoleranztest nach WHO-Richtlinien

Testdurchführung am Morgen

nach 10-16 Stunden Nahrungs- (u. Alkohol-)Karenz
nach einer >= 3-tägig kohlenhydratreichen Ernährung (>= 150 g KH/d)
im Sitzen oder Liegen (keine Muskelanstrengung); nicht rauchen vor oder während des Tests

Zum Zeitpunkt 0 Trinken von 75 g Glukose (oder äquivalenter Menge hydrolysierter Stärke) in 250-300 ml Wasser innerhalb von 5 Minuten

Kinder 1,75 g/kg KG (max. 75 g)
Blutentnahmen 0 und 120 min.
Sachgerechte Probenaufbewahrung und -Verarbeitung

Test kontraindiziert bei interkurrenten Erkrankungen, bei Z. n. Magen-Darm-Resektion oder gastrointestinalen Erkrankungen mit veränderter Resorption oder wenn bereits eine erhöhte Nüchternglukose (Plasmaglukose >= 126 mg/dl bzw. >= 7,0 mmol/l) oder zu einer beliebigen Tageszeit eine Blutglukose von >= 200 mg/dl bzw. >= 11,1 mmol/l gemessen und damit ein Diabetes mellitus belegt wurde.

Tabellen

Tabelle 1:
Differentialdiagnostische Kriterien für Typ 1 und Typ 2 Diabetes bei Diagnosestellung

	Typ 1 Diabetes*	Typ 2 Diabetes*
Manifestationsalter	meist Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene	meist mittleres und höheres Erwachsenenalter
Auftreten/Beginn	akut bis subakut	meist schleichend
Symptome	häufig Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Müdigkeit	häufig keine Beschwerden
Körpergewicht	meist normalgewichtig	meist übergewichtig
Ketoseneigung	ausgeprägt	fehlend oder nur gering
Insulinsekretion	vermindert bis fehlend	subnormal bis hoch, qualitativ immer gestört
Insulinresistenz	keine (oder nur gering)	oft ausgeprägt
Familiäre Häufung	gering	typisch
Kondordanz bei eineiigen Zwillingen	30 bis 50 %	über 50 %
Erbgang	multifaktoriell (polygen)	multifaktoriell (sehr wahrscheinlich polygen, genetische Heterogenie möglich)
HLA-Assoziation	vorhanden	nicht vorhanden
Diabetesassoziierte Antikörper	ca. 90-95% bei Manifestation (GAD, ICA, IA-2, IAA)	fehlen
Stoffwechsel	labil	stabil
Ansprechen auf beta-zytotrope Antidiabetika	meist fehlend	zunächst meist gut
Insulintherapie	erforderlich	meist erst nach jahrelangem Verlauf der Erkrankung mit Nachlassen der Insulinsekretion

* Der LADA (latent insulinpflichtiger Diabetes im Erwachsenenalter) ist mit einem langsameren Verlust der Betazellfunktion verbunden. Beim LADA ist ein rasches Versagen auf orale Antidiabetika zu erwarten. Bei Verdacht auf LADA Analyse von GAD-Antikörpern zu empfehlen.

Tabelle 2:
Diagnostische Kriterien für Diabetes mellitus

	Nüchternglukose		OGTT 2-h-Wert
	mg/dl	mmol/L	mg/dl	mmol/L
Plasma, venös	>= 126	>= 7,0	>= 200	>= 11,1
Vollblut, kapillär (hämolysiert)	>= 110	>= 6,1	>= 200	>= 11,1

Sofern keine ausgeprägte Hyperglykämie mit metabolischer Dekompensation vorliegt, ist die Diagnose durch Messung an einem anderen Tag zu bestätigen.

Tabelle 3:
Abnorme Nüchternglukose* - IFG / gestörte Glukosetoleranz – IGT Diagnostische Kriterien

	IFG Nüchternglukose		IGT OGTT 2-h-Wert
	mg/dl	mmol/L	mg/dl	mmol/L
Plasma, venös	>= 110 / < 126	>= 6,1 / < 7,0	>= 140 / < 200	>= 7,8 / < 11,1
Vollblut, kapillär (hämolysiert)	>= 100 / < 110	>= 5,6 / < 6,1	>= 140 / < 200	>= 7,8 / < 11,1

* Nüchtern ist definiert durch eine Fastenperiode von wenigstens 8 Stunden.

Tabelle 4
Diagnose des Gestationsdiabetes
Empfohlen wird ein oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose sowie Blutzuckermessungen zu den Zeitpunkten 0,60 Minuten und 120 Minuten Eine Gestationsdiabetes liegt vor, wenn für mindestens zwei Werte gilt:

	Kapilläres Vollblut		Venöses Vollblut
	mg/dl	mmol/L	mg/dl	mmol/L
Nüchtern	> 85	> 4,7	> 85	> 4,7
60 Minuten	> 180	> 10,0	> 165	> 9,2
120 Minuten	> 155	> 8,6	> 140	> 7,8

Grenzwert der Nüchternblutglukose für venöses Plasma 95 mg/dl (5,3 mmol/l); übrige Grenzwerte identisch mit denen für kapilläres Vollblut.

Quelle:
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften - AWMF online - Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft - Mai 2002